MODULO PER LA DOMANDA DI CONCILIAZIONE
CONTROVERSIA RELATIVA A SERVIZI E/O PRODOTTI DI TELECOMUNICAZIONI
Alla Segreteria dell'Ufficio di Conciliazione
Fastweb S.p.A.
Dati identificativi del cliente
Cognome*: Nome*:

Indirizzo*:

Cap*: Prov*: Località*:

Mobile: Telefono*: Fax: E-mail*:

Rappresentato da: (compilare se persona giuridica)


Numero telefonico interessato e/o estremi del/i contratto/i
Telefono*: Codice cliente (account)*:


Cliccare per inserire dei recapiti per le comunicazioni diversi da quelli già indicati


TIPOLOGIA DEL CONTRATTO
Tipo di utenza:
Tipologia reclamo:
Il sottoscritto - indicato nella sezione coordinate dell'utente - avendo già presentato

reclamo n* presso* in data*

a mezzo* e non essendo soddisfatto dal relativo esito

CHIEDE
Alla commissione di Conciliazione costituita presso Codesto Ufficio di comporre, con riferimento alle condizioni generali di contratto e alla carte
dei servizi Fastweb ed alla normativa di settore, nel rispetto della Delibera 173/07/CONS dell'AGCOM e dei principi sanciti dalle Raccomandazioni
1998/257/CE e 2001/310/CE, la controversia di seguito descritta:
OGGETTO DELLA CONCILIAZIONE
Descrizione
DESCRIZIONE DEI FATTI ED ESITI DEL RECLAMO/I PRECEDENTEMENTE INOLTRATO/I
(data ed il luogo di acquisto o di firma del contratto, descrizione del prodotto o servizi in questione, nonchè il prezzo, le modalità di pagamento e
qualunque altro elemento utile emerso nel corso della valutazione del vostro reclamo e gli esiti dello stesso):
800 Caratteri rimanenti
RICHIESTE
200 Caratteri rimanenti
ULTERIORI INFORMAZIONI
DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI
(Se possibile, preghiamo di allegare alla domanda di conciliazione giustificativi in vostro possesso,
ad esempio fatture, contratto, ricevute lettere/fax, ecc.)

Upload massimo di 3 file di 500 KB l'uno.
Attenzione: E' necessario ricaricare il documento qualora ci siano errori di validazione sui campi testo compilati precedentemente.

Con la presente, il sottoscritto
  • dichiara di aver ricevuto, unitamente al presente modulo di domanda, copia del Regolamento di Conciliazione e di conoscere ed accettarne
    integralmente il contenuto e la modalità di nomina dei Componenti la Commissione di Conciliazione Paritetica;
  • accetta che la Commissione di Conciliazione sia formata dal rappresentante di Fastweb s.p.a. e dal rappresentante dell'Associazione dei
    Consumatori firmataria del Protocollo d'Intesa scelta dal cliente;
    Scegli l'Associazione desiderata:
  • conferisce mandato ad individuare una proposta per la composizione della controversia di cui sopra, al Rappresentante delle Associazioni
    dei Consumatori componente la Commissione di Conciliazione, designato precedentemente, per le funzioni a questi
    attribuite a norma del Regolamento di Conciliazione medesimo;
  • autorizza, anche ai sensi del D.Lgs 196/03, il Rappresentante desginato ad avare accesso a tutti i documenti tecnico amministrativi
    attinenti la controversia oggetto del tentativo di Conciliazione, compresa la documentazione del traffico;
  • dichiara di essere consapevole e di accettare che le argomentazioni, le informazioni e le proposte relative alla controversia devono
    considerarsi riservate e le parti rinunciano espressamente ad utilizzarle in ogni altro procedimento innanzi a qualsivoglia autorità;
  • dichiare di essere consapevole che:
    • Fastweb S.pA. sospende le iniziative di autotutela per tutta la durata del procedimento e fino al 15° giorno successivo al
      ricevimento del verbale di Conciliazione;
    • l'esecuzione della presente domanda di Conciliazione integra il "tentativo obbligatorio di conciliazione"
      previsto dalla vigente regolamentazione;
    • ha facoltà di abbandonare, in ogni momento ed in qualsiasi fase, la procedura di Conciliazione;
    • l'eventuale accordo ha valore vincolante tra le parti;
Il verbale della conciliazione verrà inviato all'indirizzo indicato.
Cognome*: Nome*:

Indirizzo*: Telefono*:

Fax (associazione dei consumatori): E-mail (associazione dei consumatori)*: