Alla commissione di Conciliazione costituita presso Codesto Ufficio di comporre, con riferimento alle condizioni generali di contratto e alla carte
dei servizi Fastweb ed alla normativa di settore, nel rispetto della Delibera 173/07/CONS dell'AGCOM e dei principi sanciti dalle Raccomandazioni
1998/257/CE e 2001/310/CE, la controversia di seguito descritta:
OGGETTO DELLA CONCILIAZIONE
Descrizione
DESCRIZIONE DEI FATTI ED ESITI DEL RECLAMO/I PRECEDENTEMENTE INOLTRATO/I
(data ed il luogo di acquisto o di firma del contratto, descrizione del prodotto o servizi in questione, nonchè il prezzo, le modalità di pagamento e
qualunque altro elemento utile emerso nel corso della valutazione del vostro reclamo e gli esiti dello stesso):
ULTERIORI INFORMAZIONI
DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI
(Se possibile, preghiamo di allegare alla domanda di conciliazione giustificativi in vostro possesso,
ad esempio fatture, contratto, ricevute lettere/fax, ecc.)
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Con la presente, il sottoscritto
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dichiara di aver ricevuto, unitamente al presente modulo di domanda, copia del Regolamento di Conciliazione e di conoscere ed accettarne
integralmente il contenuto e la modalità di nomina dei Componenti la Commissione di Conciliazione Paritetica;
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accetta che la Commissione di Conciliazione sia formata dal rappresentante di Fastweb s.p.a. e dal rappresentante dell'Associazione dei
Consumatori firmataria del Protocollo d'Intesa scelta dal cliente;
Scegli l'Associazione desiderata:
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conferisce mandato ad individuare una proposta per la composizione della controversia di cui sopra, al Rappresentante delle Associazioni
dei Consumatori componente la Commissione di Conciliazione, designato precedentemente, per le funzioni a questi
attribuite a norma del Regolamento di Conciliazione medesimo;
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autorizza, anche ai sensi del D.Lgs 196/03, il Rappresentante desginato ad avare accesso a tutti i documenti tecnico amministrativi
attinenti la controversia oggetto del tentativo di Conciliazione, compresa la documentazione del traffico;
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dichiara di essere consapevole e di accettare che le argomentazioni, le informazioni e le proposte relative alla controversia devono
considerarsi riservate e le parti rinunciano espressamente ad utilizzarle in ogni altro procedimento innanzi a qualsivoglia autorità;
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dichiare di essere consapevole che:
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Fastweb S.pA. sospende le iniziative di autotutela per tutta la durata del procedimento e fino al 15° giorno successivo al
ricevimento del verbale di Conciliazione;
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l'esecuzione della presente domanda di Conciliazione integra il "tentativo obbligatorio di conciliazione"
previsto dalla vigente regolamentazione;
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ha facoltà di abbandonare, in ogni momento ed in qualsiasi fase, la procedura di Conciliazione;
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l'eventuale accordo ha valore vincolante tra le parti;